且末县医疗保障局强化监管举措 全力构建“安全医保”

且末县医疗保障局强化监管举措 全力构建“安全医保”

2025年以来，且末县医保局坚持以人民为中心，深入贯彻落实上级有关医保决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固基金监管高压态势，全力构建“安全医保”。

一是强化监管宣传，营造良好氛围。坚持集中宣传与日常宣传结合、新媒体与传统媒体结合等方式，深入乡镇、村（社区）、定点医药机构等场所发放宣传资料，组织全县医药机构参加自治区、州有关医保基金监管政策和业务等方面的培训3次，不断提升基金监管能力。截至目前，开展医保政策宣传4场，惠及5000余人次，发放政策宣传单1万余份。

二是强化监督检查，巩固高压态势。组织开展定点医药机构及医保经办机构自查自纠，对存在的问题及时落实整改。坚持线上线下相结合，通过线上数据分析，查找疑点数据，现场核查病历资料、进销存系统等方式常态化开展监督检查；坚持点与面相结合，对辖区内定点医药机构开展全覆盖检查，重点关注、定期督导基金使用量大或风险点较高的医疗机构、民营医院和慢性病定点零售药店，做到问题及时发现、及时处理。2025年以来，组织全县42家定点医药机构对照定点医疗机构定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单开展自查自纠。目前，累计自查问题数207条，涉及金额37.82万元，已全部追回；现场监督检查定点医药机构42家，追回3家定点医药机构医保违规基金2185.58元，其中通过智能监控拒付59.59元。

三是强化制度建设，完善监管体系。实施医保基金监管驻点督导制度，由医保局干部按网格包联定点医药机构，指导健全内控管理，监督落实医保政策，规范诊疗服务行为。全面推进医保基金监管体系建设，推行医保支付资格人员实行“驾照式扣分”违规处理制度，对2025以来发生的医保基金违规使用问题严格按照医保支付资格管理实施细则的要求进行责任到人的认定和记分管理。2025年以来，对定点医疗机构药品进销存不符、药店违规销售处方药问题约谈医药机构负责人2人次。针对县人民医院违规使用医保基金的问题，已由县纪委监委对相关人员采取问责，给予“第一种形态”批评教育和帮助11人。

四是强化保障措施，提升监管能力。切实压实基层监督管理责任，认真落实各定点机构自我管理的主体责任；联合卫健、市监、公安、纪检监察等部门，协同监管促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法；加强医保基金监管队伍建设，配备必需的检查设备和相关设施设备，不断提高基金监管专业化、规范化水平；持续做好医保基金监管案例收集工作，公开曝光典型案例；充分发挥社会监督员作用，广泛动员社会各界参与监管协同构建基金安全防线。今年向纪检部门移交案件线索1件，向卫健部门移交问题线索1件，进一步提升了医保基金监管效能。