且末县西岸干渠恢复修复一期工程项目甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司“8·22”一般淹溺事故调查报告

且末县西岸干渠恢复修复一期工程项目甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司“8·22”一般淹溺事故调查报告

 

2025年8月22日13时30分，接且末县水利局报告，位于且末县库拉木勒克乡巴什克其克村的且末县西岸干渠恢复修复一期工程项目甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司工地发生一起人员淹溺事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196号）有关规定，2025年8月23日且末县人民政府成立了由且末县人民政府副县长迪力下提·哈力木任组长的且末县西岸干渠恢复修复一期工程项目甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司“8·22”一般淹溺事故调查组。调查组成员由县应急管理局、公安局、总工会、人社局、发改委、水利局等单位组成，并邀请县纪委监委参加，对事故开展全面调查。

经调查认定，且末县西岸干渠恢复修复一期工程项目甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司“8·22”事故是一起因作业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况。

甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司：甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司负责人刘某，统一社会信用代码：91652825MAXXXXXXXX；地址：新疆巴音郭楞蒙古自治州且末县；资质等级：建筑工程施工总承包二级、水利水电工程施工总承包二级；经营范围：水利水电工程，公路交通工程，公路路基工程，建筑工程施工等。

（二）事故项目基本情况。

且末县西岸干渠恢复修复一期工程渠道总长5.068km，渠道土建完工，需构筑金属护栏。其中恢复渠道长3.646km、修复渠道1.178km，修建退水渠0.244km。项目发包单位为新疆敦裕电力有限责任公司，项目承包施工单位为甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司，项目监理单位为华建设咨询有限公司武威分公司。

（三）签订合同情况。

经调查，项目发包方新疆敦裕有限责任公司与项目承包施工方甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司签订了《建设工程施工合同》，双方明确了各自的安全生产责任，并签订了专门的《安全协议书》对安全管理责任进行了细化，合同内容符合相关法律要求。发包方委托晟华建设咨询有限公司武威分公司安排现场监理员对施工质量和安全生产进行现场监督，监理员每日对施工现场进行巡查，对发现的问题隐患及时通知相关方进行整改，发包方主要负责人长期驻项目部并定期会同监理员巡查施工现场，安全管理责任基本落实到位。

（四）事故发生单位安全管理责任情况

甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司按规定制定了安全生产相关规章制度，编制有《安全生产管理制度》《安全生产规章制度》《安全生产责任制》《生产安全事故应急预案》等安全管理文件。公司负责人刘某，是公司安全生产第一责任人，公司设立专职安全员1名，主要负责人及安全管理人员均经安全培训合格并取得安全培训合格证书，但企业未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未开展新入职员工三级安全教育，未开展“反三违”专项治理，虽制定了《生产安全事故应急预案》但未向行业主管部门进行备案，未针对人员落水制定现场应急处置预案并组织演练，针对临边护栏安装等高风险作业制定了专项施工方案及安全操作规程，但现场作业人员对上述方案和规程的具体内容并不知晓，现场焊工（麦某）作为特种作业人员未持证上岗。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生的经过

2025年8月22日，10时30分许班组长张某带领麦某、阿某（死者）开始安装护栏，作业分工明确：麦某（焊工）负责护栏焊接固定，阿某（死者）负责手扶护栏辅助稳定配合焊接作业，班组长张某承担现场安全监护及作业协调职责。

11时许，班组长张某在对阿某（死者）、麦某明确工作要求并完成安全提醒后，离开作业区域前往项目部查看护栏加工情况。随后，阿某（死者）配合麦某开展护栏焊接固定工作。

12时许，阿某（死者）与麦某将护栏从地面抬起，挪至水渠临边安装点位，两人将护栏竖直对准立在预埋铁件上准备进行焊接固定，此时护栏（护栏连带固定台阶总高1.05m）与水渠间距约25cm，阿某（死者）调整自身位置站在护栏中部道路一侧，双手攥住护栏中部上端横向围栏稳固护栏，麦某转身走向后方约1.5米处为电焊机接通电源，再回身时看到待焊接固定的护栏向水渠一侧倾斜并连带着阿某（死者）一同坠入水渠。麦某第一时间尝试施救，因水渠水深、水流湍急且缺乏专业救援工具，施救未能成功，随即呼喊救援。12时02分许，班组长张某赶回现场恰好听到麦某的呼救声，看到阿某（死者）已被水流冲至闸口东侧的车尔臣河，张某立即向施工单位负责人刘某（甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司）电话报告工人落水情况并请求救援，麦某拨打110报警请求救援。13时许，救援人员在距离事故点闸口10公里处车尔臣河道内发现阿某（死者），成功将其救上岸边，由且末县库拉木拉克乡卫生院医护人员进行现场抢救。

（二）事故发生现场基本情况

现场位于新疆且末县库拉木拉克水电站闸口处，现场西侧为南北走向柏油路，现场南侧为库拉木拉克水电站，现场东侧为南北流向车尔臣河，由水电站沿水渠向北第一个闸口，该闸口水渠东侧水渠堤上可见发电设备、电焊设备、蓝色铁质防护栏等物品，蓝色护栏上可见一套安全绳，地面未发现血迹及打斗痕迹，水渠东侧边一段防护栏缺失，该处水泥边可见破损，破损处间距16cm，破损处可见蓝色油漆附着，该处水渠边距渠底高6m，渠底水流湍急，沿闸口缓坡向下游落差30m，下游水渠西侧边可见1段蓝色铁制护栏（长6m，高0.9m，重40KG）。

（三）事故应急处置情况

2025年8月22日12时许发生事故后，现场焊工麦某于12时04分许拨打110报警，并组织人员现场救援；12时10分许，附近工地负责人周某带领工人抵达事故现场参与救援；12时30分许，公安、消防救援部门人员，120医护人员及水利局、库拉木勒克乡、琼库勒乡的干部群众陆续抵达现场，共同开展救援工作。13时许，救援人员在距离事故点闸口10公里处车尔臣河道内发现阿某（死者），成功将其救上岸边，现场救援处置规范，未造成事故扩大。

1.医疗救治和善后情况。

2025年8月22日13时许，救援人员在距离事故点闸口10公里处车尔臣河道内发现阿某（死者），成功将其救上岸边，经医护人员现场确认阿某已经死亡。

事故发生后，项目承包施工方甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司负责人刘某积极与家属沟通，安抚家属情绪，当天即依据工伤保险相关规定与家属达成赔付协议，并同步申报工伤保险，阿某（死者）于2025年8月22日晚下葬，家属情绪稳定，善后工作结束，未造成社会不良影响事件。

2.事故应急处置评估。

事故发生后，现场施工人员立即组织救援，并拨打110报警请求救援。从应急处置效果上看，施救过程中，救援人员未盲目下水施救，未造成次生事故发生。

3.法医鉴定情况。

根据且末县公安局出具的尸表检验证明：死者阿某口腔、鼻腔及双侧外耳道可见大量泥沙，头部多处不规则头皮裂创，位于额部、顶枕部及眉弓处，创口长短、深浅、方向不一致，创口边缘不齐，创口及周边无明显血肿，结合现场勘查及调查走访综合分析认为死者阿某符合溺水死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

人员伤亡情况：事故造成1人死亡。

死亡人员基本信息：阿某，男，维吾尔族，2025年7月27日与甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司签订劳动合同，任普工岗位。

直接经济损失：事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）标准和规定，核定事故直接经济损失共计113.3752万元（其中医疗费用0万元；丧葬及抚恤费用4.9992万元；工伤赔付、陪护费用、补助及救济费用113.3752万元）。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员阿某（死者）在临边危险区域作业时，对风险辨识不足，未按规定系挂安全带等劳动防护用品，违章作业，导致溺水死亡。

（二）间接原因 

1. 事故企业未落实安全生产主体责任。甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司未依法落实安全生产主体责任，安全管理存在系统性漏洞。一是主要负责人履职缺位。企业主要负责人刘某未切实履行安全生产管理职责，对企业安全管理体系缺失、隐患排查治理不到位等问题失察，未推动各项安全制度有效落地。二是安全管理制度不健全及现场管控失效。未建立完善的安全管理体系，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制形同虚设；高风险作业监护规范缺失，未明确班组长全程监护要求及离岗报备机制，现场监护不到位，且高风险作业仅依赖班组长单一监护，未安排专职安全员补充监管，形成管理漏洞。三是人员管理与培训缺失。未开展新入职员工三级安全教育，专项施工方案及操作规程未有效传递给作业人员，未针对水渠临边作业安全风险精准交底；特种作业人员无证上岗，违规冒险作业。四是应急管理准备不足。生产安全事故应急预案未向主管部门备案，未针对人员落水制定现场处置预案及组织应急演练，临水临边作业安全防护缺失。

2. 行业主管部门安全监管不到位。且末县水利局在落实“一岗双责”和“三管三必须”要求上存在明显差距，未有效履行监管职责，对水利建设项目关键施工环节失控，对企业隐患整改和“三违”问题督促不力，导致“三违”问题屡禁不止。3.现场安全管理混乱。企业管理人员未严格执行企业制定的安全生产规章制度和安全操作规程，吊装作业现场存在电焊、测量等交叉作业现象；现场管理混乱，在施工现场具有较大危险因素的设备和场所均未设置安全警示标志，使用不合格的吊具进行吊装作业（用于吊装导管的钢丝绳存在局部聚集性断丝、严重磨损和检验合格标识缺失等问题不符合GB5972-86《起重机械用钢丝绳检验和报废使用规范》）。

4.特殊作业管理不到位。对危险性较大的吊装作业未按规定开具吊装作业票；起重机械现场指挥人员不具有特种作业操作证；未按照《危险作业安全管理制度》规定配备现场安全监护人；作业人员未正确佩戴安全帽；作业人员自我安全防范意识淡薄，作业过程中未进行安全确认，违规处于吊物下方造成事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起因作业人员违章作业造成的一般淹溺生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员（1人）

阿某，男，维吾尔族，33岁，群众，甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司西岸干渠1号发电站尾水口处护栏安装作业普工，其安全意识淡薄，违章作业，经安全员提醒后仍未按规定系挂安全带等劳动防护用品进行作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1. 刘某，男，汉族，59岁，群众，甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司负责人，作为企业主要负责人，1、未认真履行安全管理职责，不清楚自己法定安全职责；2、未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；3、现场作业人员未经安全培训合格上岗作业；4、未组织开展对新入职员工的三级安全教育。刘某作为企业主要负责人，安全职责不履行不到位，企业管理失序，导致本次事故发生，在此次事故中负主要领导责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、五项之规定，建议由且末县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项之规定，给予2024年年收入40%的行政处罚。

2. 李某，男，汉族，51岁，群众，甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司安全员，作为安全管理人员，1、‌安全制度执行不到位‌，致施工现场存在安全隐患；2、未如实记录安全生产教育和培训情况，员工未经培训教育合格上岗作业；3、未及时制止员工未佩戴安全带违规作业的行为。李某作为企业安全生产管理人员，对施工现场监督不力，对事故的发生负有直接管理责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六项之规定，建议由且末县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予2024年年收入20%的行政处罚。

3. 张某，男，汉族，群众，39岁，甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司班组长，作为现场安全监护人员未履行职责，擅自离岗，对事故的发生负有直接管理责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项、《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定，建议由且末县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予2024年年收入20%的行政处罚。

（三）对事故责任单位的处理建议

甘肃诚和建设集团有限公司且末分公司：1、未健全本单位安全生产责任制；2、主要负责人安全生产职责缺失，未按规定落实本单位安全生产规章制度和操作规程，水渠临边作业未采取有效的安全防护措施，未设置安全警示标识；3、未有效开展隐患排查及风险辨识，未建立隐患排查治理台账；4、未开展针对新入职员工的三级安全教育，未建立员工安全培训教育“一人一档”；5、制定的《生产安全事故应急预案》未向行业主管部门备案，未针对人员落水场景制定现场应急处置预案及组织演练；6、安全技术交底流于形式，针对水渠临边护栏安装等高风险作业虽制定专项施工方案及安全操作规程，但现场作业人员对具体内容不知情；7、现场特种作业人员未持证上岗；8、员工未按规定规范佩戴安全帽、穿戴安全带；9、现场监护缺位，作业安全监护人员擅自离开现场。以上行为是导致本次事故发生的主要原因，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条、第四十四条、第二十八条、第四十五条、第四十一条第一款、第三十五条之规定。

建议且末县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定给予行政处罚。

（四）对相关部门单位及公职人员的处理建议

且末县水利局作为行业主管部门，对事故发生负有行业监管责任，建议由且末县人民政府对水利局党政主要领导进行约谈，并责令其作出书面检查；建议县水利局党组对具体业务分管领导和干部进行约谈；建议将相关线索移送县纪委监委。

五、事故防范和整改措施

（一）牢固树立以人为本、安全发展理念。深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故惨痛教训，进一步统一思想、提高认识、凝聚共识，不断强化安全生产红线意识和底线思维。始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加快推进安全治理模式向事前预防转型，正确处理好发展与安全的关系，切实把保护人民生命财产安全作为首要责任。全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，扎实推进安全生产治本攻坚三年行动，坚决防范和遏制各类安全事故发生。

（二）强化监督检查，严厉打击违法违规行为。县水利局要切实履行行业监管职责，严格执行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，聚焦水利工程项目安全生产突出问题，加强对企业施工方案审查、风险辨识和隐患排查治理机制建设的监督指导，重点紧盯特殊作业安全防范措施的落实，加大隐患整改监督检查力度。持续推进对项目施工过程中“三违”行为的专项整治，压实企业主体责任。

（三）深刻吸取事故教训，全面剖析事故原因。县安委会及各专业委员会应及时组织本行业领域企业召开警示教育会议，通报事故情况，强化警示震慑。坚决贯彻“三管三必须”原则，加大安全生产检查力度，对发现的各类安全隐患实行跟踪督办、闭环管理，确保整改到位。推动企业切实落实安全生产主体责任，坚决杜绝同类事故再次发生。

（四）压实企业主体责任，系统落实安全生产措施。各生产经营单位要坚决贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，认真汲取事故教训，全面加强安全生产管理。企业主要负责人和安全生产管理人员须切实扛起责任，依法依规履行安全管理职责；严格执行安全生产规章制度与操作规程，加强对一线作业人员的行为管理；强化安全生产教育培训实效，全面提升员工安全意识和应急处置能力，筑牢安全生产基础。