医保新规4月实行，这些事做不得

医保新规4月实行，这些事做不得

1、什么是医保基金？和个人有什么关系？

答：医保基金是国家为咱们老百姓建立的“看病钱、救命钱”，由个人缴费、单位缴费和国家补助共同组成，专款专用，专门用于参保人正常看病、住院、购药的费用报销。简单说，医保基金的安全，直接关系到每一个参保人能不能正常享受报销待遇，能不能放心看病、安心购药，谁也不能乱花、骗花这笔钱。

2、作为参保人，依法享有哪些医保相关权利？

答：参保人员依法享有医疗保障待遇，有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料，要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

3、参保人违规使用医保基金的行为有哪些？

    答：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（二）重复享受医疗保障待遇；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

4、参保人“重复享受医疗保障待遇”的情形有哪些？

答：（一）参保人员将本人同一笔医药费用向医疗保障经办机构申报两次以上，并享受医疗保障待遇；

（二）将已经由工伤保险基金支付或第三人负担的医药费用，申报医疗保障基金结算，并享受医疗保障待遇。

参保人员享受医疗保障待遇时相关医药费用尚未获得工伤保险基金支付或者尚未由第三人负担，在获得工伤保险基金支付或者由第三人负担后主动或者经催告退回医疗保障基金的除外。

5、什么情形是参保人“利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品”？

答：参保人员利用本人就医购药享受医疗保障待遇的机会，将医疗保障基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的。

6、参保人的哪些行为会被监管机构认定为“以骗取医疗保障基金为目的”？

答：（一）凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医疗保障待遇的；

（二）故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；

（三）在享受医疗保障待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

（四）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；

（五）将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；

（六）其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。

7、参保人员违规使用医保基金会有哪些后果？

答：参保人违规使用医保基金，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；其中造成损失1000元以上的，暂停参保人员医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1900元以上的，暂停医疗费用联网结算12个月。涉嫌构成违反治安管理行为的，移送公安机关，依法给予治安管理处罚。

8、参保人员骗保会有什么后果？

答：参保人员故意骗取医疗保障基金的，依规定追回损失的医疗保障基金，同时暂停参保人员医疗费用联网结算12个月，还将对个人骗取金额进行2倍以上5倍以下的罚款。涉嫌构成违反治安管理行为的，移送公安机关，依法给予治安管理处罚；涉嫌犯罪的，移送监察机关、司法机关，依法追究刑事责任。

9、个人有哪些情形的，按“以骗取医疗保障基金为目的”进行处理？

    答：（一）提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医疗保障待遇，骗取医疗保障基金支出的；

（二）明知他人实施骗取医疗保障基金支出的违法行为，参与其组织的涉及医疗保障基金使用的活动，接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的。

10、“参保人拒不配合调查”的情形有哪几种？

答：（一）拒绝到医疗保障行政部门和经办机构接受调查，且在特殊情况下也不提供本人住所、工作场所等其他可接受调查的场所接受调查；

（二）拒绝就本人待遇享受、就医购药、健康状况等相关情况作出说明，或者提供虚假说明；

（三）无正当理由拒不提供或者未在监督检查人员指定的合理期限内提供有关文件资料，或者提供虚假资料；

（四）拒不回答监督检查人员对案件事实有关询问；

（五）转移、隐匿、毁损、伪造、篡改相关资料；

（六）辱骂、威胁监督检查人员或者对监督检查人员使用暴力；

（七）其他拒不配合调查的情形。

11、“参保人拒不配合调查”会有什么后果?

答：对涉嫌骗取医疗保障基金支出但是拒不配合调查的参保人员，暂停联网结算其医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，直至参保人员配合调查时止。暂停联网结算期间，参保人员发生的医药费用由本人全额垫付。暂停联网结算期间的医药费用依照《社会保险经办条例》第二十条第二款的规定予以报销。

12、什么情形是定点医药机构“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”？

答：定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的。

13、什么情形是定点医药机构“协助他人冒名或者虚假就医、购药”？

答：定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的。

14、不使用本人的医保卡或医保凭证就诊会有什么后果？

答：不使用本人的医保卡或医保凭证进行挂号就医或购药是“冒名就医”，按照有关法律规定，轻则暂停本人医疗费用联网结算，重则构成违法犯罪。同时，医保信息平台会实时记录您的疾病史，将会影响您以后相关疾病的诊断和康复治疗。

15、个人发现违规骗保的行为，该怎么举报？

答：举报人可以通过当地医保部门投诉举报电话、线下服务窗口等方式举报，举报时尽量提供具体线索（比如时间、地点、具体行为），方便医保部门核查。

16、举报违规骗保的行为有奖励吗？奖励标准是什么？

答：有奖励！根据《新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》相关规定，医保部门对符合奖励条件的举报人，会按照涉案金额的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于500元。只要举报属实，就能获得相应奖励，既守护了大家的“救命钱”，也能获得合理回报。

 

温馨提示

1.实名就医：必须持本人医保凭证就医、购药

2.如实告知：因第三方原因受伤的，不得隐瞒真实情况骗取医保报销

3.妥善保管：医保凭证不得转借他人使用

4.拒绝倒卖：不得利用医保待遇转卖药品获利

5.配合检查：接受医保部门监督检查时如实提供资料

 

监督举报电话：0996-7629822（工作日：10:00-14:00，16：00-19:30）

现场举报：且末县医疗保障局办公室（小宛路县人社局综合大楼五楼512室）