且末县医保局：推进智能监管审核，筑牢基金安全防线

且末县医保局：推进智能监管审核，筑牢

基金安全防线

为进一步提升医保基金监管精细化、智能化、信息化水平，且末县医保局全力推进国家医疗保障信息平台智能监管子系统医保费用智能审核工作，为医保基金安全筑起一道坚实的防线。

一是审核标准化。组织召开专题培训会议，强化审核人员业务能力，明确责任分工，压实工作责任，严格执行规则机审、人工初审、机构申诉、人工复审、扣款全流程，形成智能监管子系统审核业务标准化工作机制；定期做好分类汇总工作，将发现的高频突出问题反馈给各定点医药机构，责令定点医药机构及时整改，确保审核过程的公平、公正、高效。

二是覆盖广泛化。坚持“横到边、纵到底，全覆盖”工作思路，对全县所有定点医药机构进行全面审核，对定点医药机构发生的基本医疗保险基金（含职工医保和居民医保）、大病保险、大病补充保险以及生育保险支付范围的所有医药服务行为、医药费用结算数据进行审核，全方位防范欺诈骗保风险。

三是诊疗规范化。通过对定点医药机构的医疗行为数据进行收集、挖掘和分析，对医疗费用进行实时监控，根据系统发布的预警，及时发现异常情况，核查出过度医疗、虚假报销等一些不规范的医疗行为，确保医保基金的安全、合规使用，促使医疗机构自觉遵守医保政策，规范医疗服务行为。

四是成效显著化。自2024年1月至8月，县医保局对全县42家定点医药机构的智能监管疑似违规数据进行了严格审核。通过智能审核系统，成功认定定点医药机构违规数据115条，追回违规医保基金3.2万元，有效维护了医保基金的安全。