且末县医保局：“点线面”结合 实现医保基金监管立体化

且末县医保局：“点线面”结合 实现医保基金监管立体化

2023年，且末县医保局切实强化医保基金监管主体责任，持续发力，不断筑牢医保基金“防火墙”，守好百姓“看病钱”。全年共检查定点医药机构120家次，拒付和追回医保基金共计116.64万元，行政处罚1家，罚款0.42万元。

紧盯专项治理重难“点”。开展高值医用耗材专项检查、“挂床住院”“三假”专项整治等专项行动，围绕专业性领域，提高监管能力，丰富监管方式，不断破除痛点，解决难点，深入查找医保基金使用风险点。对发现问题及时处理，跟踪问题整改落实情况，督促医疗机构上报整改结果，确保专项行动成果有效转化。

压实长效机制警戒“线”。建立“网格化+督导员”制度，对定点医药机构开展线上线下监督指导，对辖区医疗机构、民营医疗机构及慢特病定点零售药店实行网格化管理，参与内控管理。依托智能审核平台系统，健全大数据智能监管机制，对医保基金使用做到“事前提醒、事中提示、事后审核”，实现全方位全流程实时审核监管。根据实时化监管平台数据线索开展问题专项整治行动，织密织牢医疗保障“安全网”，切实规范医保基金使用。

拓宽部门协同监管“面”。医保与卫健、市监等部门协同配合开展全县定点医药机构全覆盖检查工作。邀请第三方专业化的监管队伍，对医院制度建设、财务管理、药品及医用耗材管理、诊疗服务行为和医疗费用合规性等方面进行检查；对药店诊所的药品“进销存”、药品质量、储存管理、处方管理、医保费用结算等方面进行检查。多部门协作，凝聚基金监管合力，齐抓共管，切实维护医保基金安全，有力促进医保、医疗、医药协同发展和治理。