定点医疗机构“十严禁”、定点零售药店“十不准”、参保人员“五不可”

 

医疗保障基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”。党中央、国务院历来高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次就加强医保基金监管、维护医保基金安全作出重要指示批示。我们必须以坚决的态度，严厉打击任何形式的欺诈骗保行为，现将定点医疗机构“十严禁”、定点零售药店“十不准”、参保人员“五不可”公布如下。

一、定点医疗机构“十严禁”

（一）严禁分解住院、挂床住院；

（二）严禁违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）严禁重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）严禁串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）严禁为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）严禁将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（八）严禁伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（九）严禁虚构医药服务项目；

（十）严禁故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

二、定点零售药店“十不准”

（一）不准通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；

（二）不准与医药企业勾结伪造药品处方骗保；

（三）不准通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；

（四）不准聚敛参保人医保凭证（社保卡、医保码），通过空刷套刷等方式骗保；

（五）不准将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；

（六）不准组织本单位员工空刷套刷医保凭证（社保卡、医保码）骗保；

（七）不准有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；

（八）不准诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保；

（九）不准通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售；

（十）不准诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

三、参保人员“五不可”

（一）不可将本人医保凭证（社保卡、医保码），交由他人冒名使用；

（二）不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金或实物套取医保基金；

（三）不可通过伪造、变造医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或虚构医药服务骗取医保基金支出；

（四）不可虚假陈述外伤原因或病情将交通事故、工伤等应由第三者责任承担的医保费用纳入医保支付范围；

（五）不可使用本人医保凭证（社保卡、医保码）购买生活用品等不符合基本医疗保险基金支付范围的商品。

定点医药机构以及参保人如果违反相关规定，不仅要退回医保基金损失，还可能被处造成损失金额5倍的罚款，构成犯罪的将依法追究刑事责任。

在此，也希望广大定点医药机构和参保群众，积极参与监督、坚决抵制和杜绝违法违规行为，共同维护基金安全，共同维护每一位参保群众的合法权益。同时积极举报违法违规使用医疗保障基金行为，医疗保障部门对符合奖励条件的举报人将按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高可以领取20万元，最低不少于500元的奖励。

 

监督举报电话：0996-7627509

0996-7629822