索引号: JK001-8100-2011-00004 发布机构:
生成日期: 2011-08-23 废止日期:
文 号: 且政办发〔2011〕109号 主题分类: 总结表彰
关键词: 卫生 意见 通知

关于转发且末县新型农牧区合作医疗实施意见的通知


各乡(镇)人民政府,县人民政府各部门、直属机构,各企事业单位、人民团体,驻且各单位:
现将调整后的《且末县新型农牧区合作医疗实施意见》转发你们,请结合实际,认真贯彻落实。

附件: 且末县新型农牧区合作医疗实施意见


二○一一年八月二十三日    


附件:

且末县新型农牧区合作医疗实施意见

为认真贯彻落实新型农牧区合作医疗制度,根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号)和自治区人民政府《关于印发<新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗补偿办法(试行)>的通知》(新政办发〔2010〕99号)等文件精神,结合我县实际,特制定本意见。
一、指导思想
坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,积极实施农牧民健康工程,进一步巩固新农合成果,着力在提高参合率、保障水平、管理水平和服务水平上下功夫,规范制度,强化管理,切实做到为民、便民、利民,促进全县新农合工作健康持续发展。
二、工作目标
(一)在全县建立起与经济社会发展水平相适应的合作性质的健康保障制度。
(二)探索以合作医疗制度为契机,推动农牧区三级医疗预防保健服务体系改革的新经验,缓解因病致贫、因病返贫的发生。
(三)建立既能控制医疗费用,又能保证参加者的合法权益不受侵害的支付方式。
三、基本原则
新型农牧区合作医疗坚持公平原则,保障农牧民得到基本的医疗预防保健服务;坚持各级政府支持、个人投入相结合、社会各界援助原则;坚持以收定支,收支平衡,保障适度,科学分配基金比例,兼顾住院、门诊双受益;正确引导病人流向,充分利用基层卫生资源,体现互助共济、以大病统筹为主的基本原则。
四、适用范围
本县行政区域内,凡从事新型农牧区合作医疗管理以及与新型农牧区合作医疗有关的单位和个人,都必须按本意见执行。
五、组织机构
(一)管理组织和职责
1、成立且末县新型农牧区合作医疗管理委员会(以下简称县合管会)。由政府领导,县卫生、财政、民政、农业、发改、审计、药监等相关部门负责人及各乡(镇)场长组成。主要职责是: 领导、组织、协调本县合作医疗制度的实施,确定合作医疗的方针、原则、政策,制定合作医疗的规划、办法、章程、制度及实施意见等,协调相关部门的关系,定期向县委、人大、政协等报告合作医疗工作情况。
县合管会在县卫生局下设新型农牧区合作医疗经办机构,为新型农牧区合作医疗管理中心(以下简称合管中心),主要负责全县新型农牧区合作医疗日常业务工作。
县合管中心的职责是: 在同级合管会和卫生局的领导下,提出本县实施合作医疗的建议方案和因情况变化需要调整的意见,草拟合作医疗的年度计划、意见、章程、制度及实施方案等,负责合作医疗的经营、财务、信息和卫生服务的管理与监督。
2、各乡(镇)场要成立乡合管会,由乡(镇)党委、政府主要领导和乡(镇)场财政、农经、民政、卫生院、党政办公室、村合管组主要领导及由群众推选的代表组成。乡(镇)场合管会的职责是: 领导、组织、协调本乡(镇)场合作医疗制度的实施。筹集本乡镇场农牧民个人缴纳的参合资金,按规定时限筹集参合农牧民的参合资金并及时交入财政专户;加强新型农牧区合作医疗相关政策宣传(住、转院程序、报销程序、报销比例等);按规定做好参合农牧民的信息登记,及时准确上报参合资金筹集情况及参合信息等,每年至少组织召开一次全乡合作医疗代表大会或将合作医疗列入乡(镇)人大会议议题,定期向同级党委、人大、政府报告合作医疗工作情况等,按时完成县合管会交办的任务。
乡(镇)场合管会在乡卫生院下设办公室,确定1-3名工作人员负责乡级新型农牧区合作医疗经办机构业务工作。乡(镇)场合管办的职责是: 执行县合管会和本乡合管会各项规章制度,
协助开展宣传动员和农牧民参合资金的收缴工作;建立参合农牧民费用补偿台帐,按规定审核、补偿参合农牧民的医疗费用,汇总上报乡、村两级定点医疗机构医疗费用补偿情况;检查、监督乡、村两级定点医疗机构的服务质量和执行新农合规章制度情况;定期向社会公示基金收支和使用情况;调查处理新农合工作中发生的案件及群众举报、投诉等。
3、各行政村成立新型农牧区合作医疗管理小组(简称村合管组),由村委会主任担任组长,村卫生室医生、村会计和群众代表组成。村合管组职责是: 主要负责做好合作医疗的宣传发动、并与农牧民签订交款协议,收缴本村农牧民个人缴纳的合作医疗参合基金,填写合作医疗证,监督村卫生室的卫生服务,管理村级合作医疗工作的运行,在村公开栏公示本村参合农牧民补偿费用,监督参加合作医疗村民的就医行为,评定本村特困人口和反映群众意见和要求。
(二)监督组织与职责
1、成立由县委领导,人大、政协、纪检、监察等部门和参合农牧民代表组成的县合作医疗监督委员会(以下简称县合监会)。县合监会职责是: 负责监督县合管会及其办公室是否按合作医疗章程、制度秉公办事,定期审计合作医疗基金的筹集、使用及保值增值等账目,对贪污、侵占、挪用和不按规章制度使用基金以及以权谋私等违纪行为的人和事进行调查,并提出处理意见,报有关部门处理。
2、各乡(镇)场成立由乡人大主席、纪检书记和村支书、群众代表组成的乡(镇)场合作医疗监督委员会(以下简称乡镇场合监会)。乡(镇)场合监会监督职责是: 负责监督本乡(镇)场合管会及其办公室是否按合作医疗章程、制度秉公办事,定期审计合作医疗基金的筹集、使用及保值增值等账目,对贪污、侵占、挪用和不按规章规定使用基金以及以权谋私等违纪行为的人和事进行调查,并提出处理意见,报有关部门处理。
六、参加对象、参合程序、权力、义务及变更
(一)参加对象
以家庭为单位,凡属且末县户籍或县外埠农村户籍,在且末县农牧区居住期满5年以上,从事农林牧渔业生产活动或以农林牧渔业生产为谋生手段且尚未纳入任何社会基本医疗保障范围的人员及其子女可参加新农合。鼓励农民工参加城镇职工基本医疗保险,确有困难的,可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或户籍所在地的新农合。
(二)参合程序
1、参合对象持全家户口薄(与身份证中的内容不一致的需携带身份证)及每位参合成员一寸彩色照片两张,在每年9月1日至11月15日期间(超出规定时间不能补缴),到村合管组按每人50元的标准,以户为单位一次性交清下一统筹年度的新型农牧区合作医疗筹集资金。各村合管组为缴纳参合费的参合家庭出具缴款发票(以户为单位),并对该家庭参合成员姓名、居民身份证号、出生年月日等基本信息(按《且末县新型农牧区合作医疗家庭登记表》的要求)进行登记,汇总上报县合管中心审核注册。参合农牧民在缴费当年12月底前,凭缴款发票到村合管组领取《且末县新型农牧区合作医疗证》(以下简称《新农合证》)。
2、连续参保户在缴费期内应持《新农合证》,到村合管组缴纳参合费用,办理年度合作医疗审验手续后即可享受参合待遇。
3、参合农牧民在缴费有效期内(参合年度内1月1日至12月31日)在定点医疗机构门诊就诊或住院的农牧民需先办理《新农合证》,方可住院报销,未办理《新农合证》者将不予报销。
(三)参加者的义务
1、承认并遵守合作医疗章程;
2、按时缴纳合作医疗参合费用;
3、有宣传合作医疗优越性的义务。
(四)参加者的权利
1、有权享受指定医疗卫生机构提供的医疗预防保健服务并得到规定的经济补偿;
2、有权向上级合作医疗组织提出意见或批评;
3、有权对合作医疗工作人员及基金管理使用情况进行监督,对违纪行为进行检举。
(五)参合变更
1、参合人员基本信息经注册登记后一年内不得变更,参合人员出国定居、参军、户籍迁出或死亡的,已缴纳的个人基金不予退费,参合关系自行中止。
2、参合后,如按规定转为参加政府举办的其他医疗保障形式的,不再享受合作医疗待遇,所缴费用不予退回。
3、当年参合,次年未参合者,门诊、住院补偿按参合自然年度自动终止。
七、医疗服务机构
(一)定点医疗机构
根据《新疆维吾尔自治区卫生厅关于印发<新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗定点医疗机构管理规定(暂行)>的通知》(新卫农卫发〔2006〕3号)精神,自治区、地(州、市)级定点医疗机构由同级卫生行政部门确定;县及县以下定点医疗机构,由县卫生行政部门确定。经审批确定的定点医疗机构由各级卫生行政部门向社会公布,并实行挂牌服务。区外定点医疗机构以当地卫生行政部门批准公布的名单为准。
(二)定点医疗机构职责
各级卫生行政部门审批确定的同级定点医疗机构,由同级新型农牧区合作医疗管理机构与具备条件的定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务,任何一方违反协议,对方有权解除协议。
1、各定点医疗机构应模范遵守医德规范,严格按照签订的“协议书”及县合管中心制定的定点医疗机构医疗服务质量考核细则的要求,认真执行农牧区合作医疗门诊、急诊、住院、转院等各项规定,接受医疗服务质量和医药费用的监督检查,热心为农牧民就医用药服务,真正做到从病人、病情出发,因病施治,合理用药、合理检查。
2、各定点医疗机构要严格控制定点医疗机构参合农牧民患者的门诊、住院次均费用增长幅度和住院病人自费药品、自费检查项目的使用的比例。对县级及县以下定点医疗机构住院的参合病人使用《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录》和《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》(以下简称“三个目录”)以外的药品和诊疗费用不得超过医疗总费用的10%。对患者需使用自费药品、自费检查项目时必须征得患者或家属同意签字后方可使用。不准开大处方或开人情处方,不准搭车开药和治疗,不准换用规定以外的药品。对于同一类的抗菌素类药品须从最初级用起,严禁2种以上合用。对定点医疗机构变相收取费用、超范围、超标准诊疗发生的不合理费用,一经核实,由定点医疗机构自行承担。
3、乡、村两级定点医疗机构要严格控制次均门诊费用,原则上乡卫生院不超过35元/日/人,村卫生室不超过15元/日/人,限3日量。严禁各定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。
4、各定点医疗机构要根据自身实际,对本院就诊的参合农牧民制定并落实各项优惠政策和措施。
5、参合孕产妇住院分娩时,定点医疗机构对符合剖腹产手术指征的方可行剖腹产术,否则报销费用按顺产产妇补偿,其余费用由定点医疗机构自行承担。
6、各定点医疗机构必须按照其注册登记的诊疗科目和本院的技术水平、设备条件诊治病人,严禁跨科目强行收治病人,对本院无法诊治的病人,要及时为病人办理转诊手续。对医疗机构因追求经济效益对不应住院而审批住院,增加合作医疗开支或患者负担的,超支部分由定点医疗机构负担。对本院无法诊治的病人不予及时办理转诊审批手续,强行收治病人,延误患者病情或造成严重后果的,按照《医疗事故处理条例》的规定依法处理,情节严重的直至取消其定点医疗机构资格。
八、基金的筹集
(一)筹集原则
遵循个人缴费、集体扶持、政府补助,体现风险共担,互助共济原则。
(二)筹集标准
根据自治区卫生厅、财政厅、民政厅联合下发的《关于进一步做好自治区新型农牧区合作医疗有关工作的通知》(新卫农卫发〔2011〕12号)文件精神,2012年我县合作医疗基金的数额按每人每年250元的标准筹集,其中: 自愿参合的农牧民以户为单位每人每年缴纳50元、中央财政对实际参合农牧民每人每年补助124元,自治区财政补助38元,自治州财政补助10元,县财政补助28元。
(三)筹集渠道
合作医疗基金实行农牧民个人缴费、乡村集体经济扶持,政府补助,鼓励企业、集体经济、社会团体、对口支援单位和个人资助,多渠道筹措资金。
(四)筹集方法
1、新型农牧区合作医疗资金每年筹集一次,即每年9月1日至11月15日,由乡(镇)场新型农牧区合作医疗管理委员会及村合管组负责与参合农牧民签订交款协议,收缴下一年度合作医疗参合基金,并开具财政统一的新农合缴费票据。再由乡(镇)场财政所或农经站将各村收缴的合作医疗资金收齐后统一上缴县财局,存入新型农牧区合作医疗基金专用账户。
2、乡(镇)场中五保户、重点优扶对象,孤残儿童等特困的民政救助对象,其参加合作医疗资金由民政部门负责,按有关政策规定程序予以办理。
3、有条件的乡(镇)场、村可向农牧民提供补助资金或多渠道筹集资金,将资金交县新型农牧区合作医疗财政专户。
4、各乡(镇)场将农牧民个人缴纳的资金、民政部门和社会团体代缴的参合资金、乡村集体补助及其他方法筹集的下一年度合作医疗参合资金于每年的11月15日前缴入财政专户,超出规定时间不予缴款,不能补缴。县级财政补助资金需在每年3月底前全额划入新农合基金财政专户中,然后逐级申请自治州、自治区和中央财政补助资金。新农合基金专用账户设在县信用社,县财政局将国家、自治区、自治州、县补助经费及参加合作医疗者资金和基金利息一并管理,实行专款专用,任何单位和个人不得截留、挤占和挪用。
九、基金的用途
新农合运行年度为每年1月1日至12月31日。新农合基金只能用于参合农牧民医疗费用补偿和自治区深化医药卫生体制改革规定的补偿范围,不得用于应由政府提供专项资金的基本公共卫生服务项目的补偿(如计划免疫、预防保健、健康教育等)、经办机构工作经费和合作医疗基金补偿范围以外的医疗费用等。基金决算时间为每年12月31日。
十、补偿模式和基金的分配
(一)补偿模式
2011年我县新型农牧区合作医疗运行模式为“门诊统筹+住院统筹”的双统筹补偿模式。
(二)基金的分配
新型农牧区合作医疗基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分,随着新农合筹资标准的不断提高,基金的具体分配比例将相应调整。
1、门诊统筹基金
门诊统筹基金约占总合作医疗基金的17%,由县合管中心统一管理,只能用于参合病人在乡、村两级定点医疗机构发生的门诊医疗费用补偿和慢性病患者在定点医疗机构发生的门诊费用补偿。
2、住院统筹基金
住院统筹基金约占总合作医疗基金的80%,主要有两部分组成: 一是经费结算办将农牧民个人缴纳的合作医疗资金,每人提取40元进入合作医疗统筹基金账户;二是把国家、自治区、自治州、县财政为每位农牧民每年补助的资金纳入住院统筹基金账户。住院统筹基金主要用于参合农牧民住院、产妇分娩和重大慢性病的补偿等。
(1)产妇补偿金约占合作医疗基金的4%,用于符合计划生育政策内住院顺产产妇的补偿。
(2)住院统筹金占合作医疗基金的76%,用于病人在定点医疗机构住院费用的补偿和重大慢性病的门诊医疗费用补偿。
3、风险基金
将新型农牧区合作医疗统筹基金总额提取3%作为风险基金存入自治州新型农牧区合作医疗风险基金财政账户,提取数额达到新型合作医疗统筹基金总额的10%后,不再提取。
十一、基金的补偿设置
(一)非住院补偿
1、普通门诊医药费用补偿
(1)补偿范围: 肌肉注射、静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸及拔火罐等常规治疗费;B超、心电图、放射、化验等常规检查费;《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》(村级、乡级)内的药品费。
(2)补偿比例: 乡镇级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为30%,村级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%;乡镇级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为11元,村级定点医疗机构单次门诊补偿封顶额为6元,并实行单处方限量(即每3天享受一次补偿),参合农牧民年内门诊就诊次数不限,村级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为300元,乡镇级定点医疗机构每人年门诊补偿封顶额为500元。
参合农牧民在乡镇级定点医疗机构门诊就诊使用新农合目录内的国家基本药物(基层部分)的费用,可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算。
(3)补偿方式: 门诊统筹费用可按照“总额预算、定额包干、分期支付、超支不补、绩效考核”的方式,向乡、村两级定点医疗机构支付门诊统筹费用。门诊统筹费用总额预算以乡、村为单位实行一年一定,定额确定后,分期支付。支付前,对乡村级定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。
2、慢性病门诊医药费补偿
(1)补偿病种: 糖尿病(Ⅱ型)、高血压(2期及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、冠心病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。
(2)补偿范围: 适用于治疗慢性病所需的医疗费用及《自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》(乡级、县级)范围内的药品费。
(3)确诊程序: 患者向县合管中心提出申请,并提供地、州、市二级甲等及以上医疗机构出具的有效疾病诊断证明书和相关检查报告,由县合管中心审核登记并报同级卫生部门批准后,发放《慢性病就诊证》。
(4)一般慢性病补偿比例: 不设起付线,由指定慢性病医疗机构即时结报,按其可报医疗费用的40%进行补偿,全年累计封顶线为2000元,与普通门诊就诊费用分别计算,资金从门诊统筹基金中支出。一般慢性病的补偿内容不得与普通门诊补偿内容重复累加。
(5)重大慢性病补偿比例: 恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析的大额门诊治疗和苯丙酮尿症患者食疗的医疗总费用,比照同级定点医疗机构住院补偿规定执行,每半年结报一次,资金从住院统筹基金中支出。
(6)克汀病和结核病先兑付项目补助资金后,剩余部分再按照规定兑付新农合补偿基金。
(7)慢性病人门诊和住院补偿全年累计不得超过规定的住院封顶线。
3、健康体检
当年度住院统筹基金节余率大于15%,门诊统筹基金结余率大于20%时,在参合的下一年度由新农合经办机构根据基金结余情况制定具体的体检方案并组织实施,健康体检应与基本公共卫生服务均等化中提出的居民健康档案和健康体检工作相互衔接。
(二)住院补偿
1、常规住院补偿
(1)补偿范围: 在《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗基本药品目录》和《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗诊疗项目及医疗服务设施项目目录》内的费用。
(2)起付线: 乡级定点医疗机构80元,县级定点医疗机构200元,地(州、市)级定点医疗机构为350元,自治区级定点医疗机构为500元。区外当地卫生行政部门确定的定点医疗机构起付线与区内同级别定点医疗机构起付线保持一致,非定点医疗机构不予报销。不得随意取消起付线。
起付线以下为个人自付部分。参合农牧民在同一年度内在各级定点或非定点医疗机构多次住院的,起付线须重复计算(恶性肿瘤放化疗的参合患者除外);因患同一种疾病连续转院治疗,不重复扣除起付线,但应扣足各级医疗机构起付线的级差金额。
对持有当地民政部门有效证件的五保户、重点优抚对象,在县及县级以下定点医疗机构住院不设起付线。
(3)补偿比例: 乡级定点医疗机构为85%,县级定点医疗机构为65%,地(州、市)级定点医疗机构为55%,自治区级定点医疗机构为45%。区外同级定点医疗机构参照自治区各级定点医疗机构补偿规定执行。对未按规定程序办理转诊手续的参合农牧民的补偿比例相应降低20个百分点。
(4)封顶线: 一个统筹年度内每人每年在定点医院累计住院补偿金额最高为5万元(以每位参合农牧民年内实际获得补偿金额累计计算),包括常规住院补偿、分娩补偿、慢性病补偿、新生儿补偿等。
(5)优惠补偿
①保底补偿。参合农牧民在乡级定点医疗机构住院后所发生的医疗费用,按规定要求和补偿比例补偿不足50元的,实行最低50元的保底补偿。
②中医民族医药补偿。参合农牧民在各级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的中医民族医药、中医民族医适宜技术服务的费用,可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。
③基本药物补偿。参合农牧民在乡级和县级定点医疗机构住院就诊使用新农合目录内的国家基本药物(基层部分)的费用,可在同等补偿基础上提高5个百分点进入补偿范围核算;在地(州、市)级和自治区级定点医疗机构就诊使用新农合目录内的国家基本药物(基层部分)的费用,可在同等补偿基础上提高10个百分点进入补偿范围核算。
中医民族医药中属于国家基本药物(基层部分)的,按中医民族医药补偿规定执行。
④老年人和计划生育家庭补偿。农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇,对其参合后所发生的住院医疗费用补偿,可在同级别定点医疗机构同等补偿比例基础上提高5个百分点,此提高补偿比例的优惠政策不可同时享受。
属于五保户、重点优抚对象的农牧区65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的夫妇,可同时享受县(市、区)及县(市、区)以下定点医疗机构零起付和补偿比例提高5个百分点的优惠政策。
⑤新生儿补偿。新农合年度筹资时未出生的新生儿在产后10日(含10日)内因疾病住院而发生的医药费用纳入补偿范围,新生儿出生10日后因患疾病所发生的住院费用在新农合运行年度内不予补偿,鼓励孕产妇为即将出生的孩子提前缴纳参合资金。
⑥其他。参合农牧民住院期间所发生的院外检查治疗费用按其所住医疗机构等级收费标准补偿。跨年度住院补偿标准以出院日期为准。参合农牧民外出务工、上学期间患病和外出暂住、探亲期间因急诊在当地政府举办的非营利性医疗机构住院时,入院后7个工作日内由本人或家属及时与县合管中心联系进行登记备案,出院后在提供准确无误的务工、探亲、上学证明等相关手续的情况下,按照同级别医疗机构补偿比例给予补偿。
2、住院分娩补偿
住院分娩补偿实行定额补偿。
(1)正常分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇正常分娩(顺产、正常剖宫产、阴道助产)先执行农村孕产妇住院分娩补助政策,再执行新农合基金分娩定额补偿300元。原则上正常分娩项目定额补助和新农合定额补偿资金之和不得超过其正常分娩医疗总费用。
(2)病理性分娩。符合计划生育规定的参合孕产妇病理性分娩(如发生产前、产时、产后并发症等)所发生住院医疗费用,先按照农村孕产妇住院分娩补助政策补助,可报费用中剩余部分按同级定点医疗机构疾病住院补偿标准执行,如参照住院医疗费用补偿标准补偿后不足300元的,按照300元予以保底补偿。
(3)其他。参合孕产妇因外出打工或探亲访友可在当地确认的新农合定点医疗机构住院分娩,入院后三个工作日内由本人或家属及时与县合管中心联系进行登记备案,在年内应持参合分娩产妇的《新农合证》复印件、户口簿(或身份证)复印件、《生育证》(准生证)复印件、《出生证》或婴儿死亡证复印件、住院统一发票、申报单到县合管中心申请审核,并按住院分娩补偿有关政策执行。
3、特殊重大疾病住院补偿
在新农合运行年度内,当年住院统筹基金结余率大于30%以上时,对患有重大疾病的参合农牧民除享受常规住院补偿外,新农合统筹基金还可给予大病补偿。
(1)补偿范围。在新农合运行年度内,参合农牧民住院符合新农合住院病种,其单次住院所发生的医疗费用超过4万元(含4万元)的属于大病补偿范围。
(2)补偿标准。根据合作医疗基金筹集和使用的总体情况,采取住院可补偿医疗费用中未予补偿的住院医疗费用按25%的比例一次性补偿,每人每年只能享受一次,最高补偿不超过住院补偿封顶线(即5万元),不抵顶常规住院补偿应得部分。
(3)补偿方式。参合农牧民住院终结,持《新农合证》、户口薄(或身份证)、住院诊断证明、住院统一发票、住院医疗费用清单到县合管中心办理大病补偿申请手续。经审核批准符合条件的给予大病补偿。
十二、不予补偿范围
(一)生活服务项目及服务设施类: 陪护费、专家和院外会诊费、就(转)诊交通费、救护车费用,病历工本费、空调费、电话费、电视费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
(二)非疾病治疗项目类: 镶牙、配镜、义齿、义眼、矫形、整容、医学美容、按摩、健美、修肢、修发、减肥、增肥,增高项目等一切非疾病治疗的费用;婚前检查及各种医疗咨询、医疗鉴定;各种交通事故等责任事故。
(三)诊疗设备及医用材料类: 应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;助听器、假肢、盲杖、拐杖、磁疗用品及各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;体外震波碎石与高压氧治疗;心脏起搏器、人工关节、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料和物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料等。
(四)治疗项目类: 输血费及各类器官或组织移植的器官源或组织源;肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植及其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;意外伤害造成的治疗项目;心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目等。
(五)其他: 保胎和各种不育(孕)、性病、性功能障碍的诊疗项目,帮工负伤、工伤事故等发生的医疗费用;不符合计划生育政策的分娩费用,计划生育的四项手术费用;各种研究性、临床验证性的诊疗项目;违法、犯罪、打架、斗殴、酗酒、自伤自残、吸(服)毒、麻醉品成瘾、戒毒和戒烟的费用;医疗事故等发生的医疗费用。未经物价部门批准的诊疗项目;因自然灾害等不可抗拒因素发生疾病的诊疗费用;在县外医疗机构门诊就诊发生的费用;因不接受预防接种或计划免疫引发相应传染病造成住院费用;自购药品及超出新型农牧区合作医疗补偿范围以外的费用;突发公共卫生事件、暴发食物中毒所支出的费用;住院期间使用不属于本次疾病治疗药品和检查的;使用他人合作医疗证的;转往非定点医疗机构住院及外出务工、暂住、上学或探亲等因急诊在非政府举办的医疗机构发生的一切费用;未经合作医疗管理机构备案审批所发生的住院费用(特殊情况除外)。
十三、合作医疗基金的结算、报帐办法
农牧民参加合作医疗应进行登记注册,凭合作医疗证就诊和住院,所发生的医疗费用与补偿信息各医疗机构均应在合作医疗证上如实登记并及时录入新农合信息系统。参合农牧民住(转)院程序按照《关于转发巴州卫生局<转发自治区卫生厅关于印发新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗转诊转院管理办法(试行)的通知>的通知》(且卫发〔2010〕74号)文件执行。
(一)参合农牧民持《新农合证》在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊,各定点乡卫生院必须安排专人承担本单位和所辖村卫生室的门诊费用即时结报服务,要坚持“先验证、后补偿”的原则,确保门诊补偿准确真实,同时建立门诊统筹补偿台帐,做到门诊统筹录入信息、《新农合证》、处方、发票、门诊统筹补偿台帐五项相符。每月25日各定点医疗机构将当月门诊补偿的参合患者处方及门诊发票报县合管中心审核后拨付其垫付的补偿费用(村定点卫生室由卫生院代其结算与报账)。
(二)慢性病参合患者须持《新农合证》、《慢性病就诊证》和身份证在指定的定点医疗机构就诊,在县内就诊时由指定定点医疗机构当场垫付补偿费用,每月25日将相关补偿信息汇总上报县合管中心予以结算。在未实行县外定点医疗机构就诊即时结报前,原则上先由病人自付全部医药费用,然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方,携《新农合证》、《慢性病就诊证》和身份证(或户口薄)到县合管中心审核补偿,费用累计计算,每季度结报一次。
(三)住院参合患者凭本人身份证(或户口簿)和《新农合证》在定点医疗机构住院。在县内定点医疗机构就诊的患者按规定的报销比例交清个人承担部分,报销部分由定点医疗机构直接补偿。每月25日定点医疗机构将当月住院病人用药清单、补偿结算单等相关费用信息和票据核对汇总后等上报县合管中心审核结算。
(四)在县外定点医疗机构住院的转诊者一律先由患者本人垫支,后持《新农合证》、身份证或户口本复印件、出院小结,医学诊断证明书、住院病历首页复印件、医药费用清单、医药费用收据、《自治区新型农牧区合作医疗转诊转院审批表》到县合管中心审核结算。我县新农合信息系统与自治区级转诊平台接轨后,县外定点医疗机构可对我县正常办理转诊手续的住院者进行即时结报。已购买商业保险的参合农牧民,将住院费用核算所需票据的复印件加盖报销原件保险公司的公章,交所县合管中心进行核算,住院费用仍按比例报销。对属民政医疗救助范围的参合农牧民,将住院医药费票据原件交到县合管中心结算留存,复印件加盖县合管中心公章后交到民政局进行赔付或补偿结算。
(五)新型农牧区合作医疗基金采取每月结算的方式为参加新型农牧区合作医疗的农牧民和合作医疗定点医疗机构结算支付合作医疗垫付补偿费用。即每月5日之前,县合管中心将上月各定点医疗机构垫付的补偿费用汇总后报县财政局审核,县财政局复核无误后,每月10日前将补偿资金划入县合管中心支出帐户,并及时提交代理银行办理资金划拨业务,将资金转入定点医疗机构的财务帐户。
十四、基金的管理与监督
(一)新农合基金是指通过参合农牧民个人缴纳、集体扶持、政府资助筹集的,用于对参合农牧民医药费用进行补偿的专项资金。新农合基金坚持收支平衡、略有节余的原则,在县财政局设立收入户,在县合管中心设立支出户,按照县级统筹、分级核算、总量控制、节余滚存的办法纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,不得挪用。县、乡两级合作医疗办公经费需纳入财政预算,不得挤占挪用合作医疗基金。
(二)县合作医疗监督管理委员会负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。各定点医疗机构按月对本院住院参合农牧民的补偿情况进行公示,县合管中心至少每季度公示一次全县新型农牧区合作医疗基金筹集和使用情况。
(三)建立合作医疗财务审计、医疗机构管理、票据管理、举报投诉等制度。审计部门每年对合作医疗基金的收支和管理情况进行一次审计。
(四)县新型农牧区合作医疗管理中心每月核销定点医疗卫生机构初审垫付补偿费用时,按总补偿垫付费用的10%预留监管基金,年底时根据平时及年终考核情况,进行返还。
十五、奖惩
(一)县合管会组织对全县合作医疗工作运行情况进行考核。对认真执行合作医疗制度管理办法,在防病治病工作中做出突出成绩的单位和个人,由县政府予以表彰和奖励。
(二)参加合作医疗的农牧民有下列行为之一者,县合管中心除责令其退回已发生的费用外,视其情节轻重,给予批评教育或暂停该参合家庭成员享受新型农牧区合作医疗待遇6个月,构成犯罪的,移交司法机关处理。
1、将本人新型农牧区合作医疗证提供、转借给他人使用的;
2、使用虚假医药费收据、处方,冒领合作医疗补偿资金的;
3、因本人原因,不遵守合作医疗章程,造成医疗费用不能补偿而无理取闹的;
4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的;
5、利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的;
6、其他违反合作医疗管理规定的行为。
(三)定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,由卫生行政部门按《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《执业护士法》等有关法规,对其单位或个人进行通报批评并责令限期改正,拒不整改或整改无效的,取消其定点医疗机构资格。
1、对合作医疗工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响合作医疗工作正常进行的;
2、挂床住院,做假病历或与患者联手造假,套取新型农牧区合作医疗资金的。
3、违反新型农牧区合作医疗诊疗规定,随意转诊,随意放宽入院指征,随意检查及故意延长病人住院时间的;
4、不严格执行合作医疗合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施目录及有关政策、规定,虚开发票,分解收费、乱收费,违反国家物价收费政策,造成合作医疗资金损失的;
5、故意截留病人,不及时转诊延误病情的;
6、医疗机构相关业务务人员不验证、将未参加新型农牧区合作医疗人员的医疗费用列入新型农牧区合作医疗资金支付,或为冒名就医者提供方便的;
7、违反合作医疗用药规定, 利用职权搭车开药、索取药品回扣及串换药品的;
8、未征得患者本人或家属签字同意而擅自为病人使用目录外药品及检查项目的;
9、其他违反新型农牧区合作医疗管理规定的行为。
(四)新型农牧区合作医疗管理机构及其工作人员有下列行为之一者,由县新型农牧区合作医疗监督委员会视其情节轻重,对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分,并追缴非法所得和给予一定的经济处罚;构成犯罪的,由司法机关依法处理:
1、工作严重失职或违反新型农牧区合作医疗财经纪律造成基金损失的;
2、贪污、挤占、截留、挪用新型农牧区合作医疗资金或索贿受贿、徇私舞弊的;
3、擅自批准不属于新型农牧区合作医疗补偿项目的;
4、擅自更改参加新型农牧区合作医疗人员待遇的;
5、其它违反新型农牧区合作医疗办法的。
本意见自2011年9月1日起实行,《关于印发且末县新型农牧区合作医疗管理实施意见的通知》(且政办发〔2010〕111号)文件同时废止。
本意见由县合管中心负责解释和补充修订

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